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[法律故事] 心臟病人要維權

  劉小珍到瞭中年便下崗瞭,好在她身體健康,對工作也不挑剔,很快就被一傢傢政公司聘用瞭。活不太重,收入也有一千多元,劉小珍感到很滿足。

  劉小珍服務的那戶人傢,女主人姓李,劉小珍叫她李姐。李姐很熱情,她在單位已經內退,平時太閑,就到市區一傢保險公司搞業務代理,也就是推銷保險。

  那天,活忙完後,李姐就拉劉小珍坐下,拉起瞭傢常。兩人說著說著,李姐就說到保險上的事瞭,她說:“我說小珍妹呀,買份醫療保險吧,很劃算的。”

  劉小珍笑瞭笑,說:“李姐,你看我這身體好好的,買什麼醫療保險?再說,我生活都沒有著落,那裡有錢去買保險? "

   李姐又說:“這醫療保險,平時你沒災沒病的,是看不出它的好處,但人哪有吃瞭五谷雜糧不生病的呢?說句不該說的話,如果真碰上這麼一天,你可就為當初沒有買它而悔青腸子瞭喲! "

   李姐說著,起身拿來一種叫“健康定期保險”的險種資料,推薦給劉小珍看,她還說,這種醫療保險不貴,一般人也能承受得起。

  劉小珍拿著資料反復看瞭幾遍,資料上寫得很清楚,就是你每年向保險公司交“健康定期保險”保費 1008 元,被保險人在簽訂合同後的半年內如果第一次確診患患大疾病,保險公司最低要給不少於 35000元的重大疾病保險金。

  看完資料後,劉小珍還是有些猶豫,畢竟要一千多元錢。李姐又不失時機地不停遊說,最後,劉小珍被說動瞭,答應買一份這樣的保險。

  第二天,李姐領著劉小珍來到保險公司,交瞭保險費,簽瞭保險合同。在簽的 《 健康終身保險合同 》 中,還用格式的形式對重大疾病和心臟病作瞭這樣的解釋:重大疾病包括心臟病(心肌梗塞)。一晃就是小半年過去瞭。這天早上,劉小珍正準備出門幹活去,突然感到自己有些不舒服,丈夫忙將她送到醫院去檢查。經過醫院初步診斷,認為劉小珍的心臟有疾病,需要住院治療。

  劉小珍想到自己買有“健康定期保險”,就問醫生這算不算重大疾病,醫生說當然算。

  劉小珍和丈夫商量後,一邊向李姐說明瞭病情,一邊來到保險公司指定的醫院住院治療。

  劉小珍患的是風濕性心臟病,在醫院住瞭 15 天,還動瞭手術,共花去近 36000 元。

  劉小珍出院後,按保險合同上的規定,寫瞭一份賠付申請,拿著相關資料,由李姐帶著去找保險公司。接待她們的是一位姓王的經理,王經理很客氣,他收下劉小珍遞過來的申請,說:“你的情況李姐已經給我們講瞭,資料也報來瞭,我們會認真研究的,你就在傢中等消息吧。”聽瞭王經理的話,劉小珍心裡非常感動,覺得保險公司就是說話算數。

  一個星期後,保險公司給劉小珍回瞭信。劉小珍萬萬沒有想到,保險公司答復說她患的心臟病不屬保險范圍,具體理由是保險公司在合同中提供的格式條款明確寫明瞭“心臟病(心肌梗塞) " ,就是說心臟病僅指心肌梗塞,而劉小珍得的是風濕性心臟病,那是慢性病,所以保險公司拒絕賠付。

  劉小珍一下懵瞭,當初買保險,就是為瞭萬一得大病能有保障,而且簽合同時也說得清清楚楚,怎麼一下就變卦瞭呢?劉小珍窩著一肚子氣來到瞭律師事務所。

  一位姓張的律師看瞭材料,又聽瞭她的講述後,建議她向法院起訴保險公司。

  開庭那天,張律師代表劉小珍在法庭上據理力爭,但保險公司還是堅持拒賠。法律畢竟是公正的,最終法院認為,原告劉小珍在向被告保險公司投保後,交付瞭保費,合同合法有效。劉小珍患病後,要求保險公司賠付保險金,屬於雙方保險合同約定的保險范圍,應該支持。保險公司關於“心臟病僅指心肌梗塞”之說,按法律規定,雙方對合同條款產生爭議的,應當作出對提供格式條款一方不利的解釋。所以,保險公司的抗辯理由不能成立,法院判決保險公司賠給劉小珍健康終身保險金 36000 元。

律師點評:

  提供格式條款的一方違反誠實、信用、公平原則,使合同條款產生歧義,雖然註解部分對歧義條款進行瞭釋義,仍應作出不利於提供格式條款一方的解釋。對本案中原、被告雙方爭議的焦.點即劉小珍所患心臟病是否屬於保險范圍這一問題,應作如下評判:“心臟病(心肌梗塞)”應理解為心臟病包括心肌梗塞等疾病,而不應理解為“心臟病”僅指“心肌梗塞” , 所以,原告劉小珍所患.心臟病應屬健康定期保險范圍。

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